Pflegegrad abgelehnt – wie kann ich mich wehren?

Verlässliche Zahlen konnten wir nicht finden, aber man geht davon aus, dass jeder 2. bis 3. Bescheid zu einem Antrag auf Pflegegrade eine Ablehnung ist. Damit sollte man sich aber nicht ruhigstellen lassen und auf keinen Fall sofort aufgeben. Wie Sie als Betroffener oder Angehöriger vorgehen können, haben wir für Sie recherchiert.

Wenn die Kasse Ihren Antrag ablehnt, müssen Sie innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch einlegen – es zählt das Datum der Mitteilung. Hier spielt es auch keine Rolle, ob kein Pflegegrad bewilligt wird oder ob es in Ihrem Antrag um eine Hochstufung geht. Vorerst reicht es aus, den Widerspruch ohne Begründung abzusenden. Dadurch wahren Sie die Frist und haben Zeit, eine überzeugende Begründung nachzureichen.

Als erstes prüfen Sie bitte, ob der Ablehnung das Gutachten des MDKs beiliegt. Dieses brauchen Sie unbedingt, da Sie darin erfahren, warum der Pflegegrad abgelehnt wurde. Falls es nicht beiliegt, fordern Sie es zügig an!

Für den Widerspruch prüfen Sie das Gutachten genau, manchmal fehlen nur ein paar Punkte zum Erreichen des Pflegrades. Schauen Sie, welche Punkte das MDK Ihrer Meinung nach zu wenig berücksichtigt hat und wo die Einstufung falsch sein könnte. Wurde von dem Gutachter alles richtig erfasst? Die Widerspruchsbegründung muss unbedingt sorgfältig formuliert und begründet werden. Überlegen Sie auch, ob dem Antrag alle wichtigen Dokumente, wie z.B. Arzt- und Krankenhausberichte, Medikamentenplan und eventuell einen Pflegetagebuch beigefügt waren.

Wer darf den Widerspruch formulieren? Zum einen natürlich der Versicherte selbst, ebenfalls sein gesetzlich bestellter Betreuer. Man kann aber auch einen Bevollmächtigten benennen, wie z.B. die Pflegeperson.
Am besten senden Sie den Widerspruch per Einschreiben an die Kasse oder geben ihn persönlich ab, in diesem Fall sollten Sie sich die Annahme quittieren lassen. Falls Sie ein Faxgerät verwenden wollen, brauchen Sie den ausgedruckten Sendebericht als Bestätigung – eine Mail reicht leider nicht aus, sie hat keine rechtliche Bindung.

Wie geht es weiter? Die Pflegekasse prüft nun Ihre Unterlagen und entscheidet in manchen Fällen neu nach Aktenlage. Häufig aber wird es zu einer Wiederholungsbegutachtung durch den MDK kommen. Auch zu diesem Termin sollten Sie alle relevanten Unterlagen bereithalten, damit sich der Gutachter ein umfassendes Bild machen kann.

Es ist nicht klar geregelt, wann die Pflegekasse über Ihren Widerspruch entschieden haben muss. Im Sozialgesetzbuch wird von „zeitnahe Bearbeitung“ gesprochen. Folgt die Kasse Ihrem Widerspruch, erhalten Sie einen positiven Bescheid. Bleibt sie hingegen bei der Ablehnung, können Sie eine Klage vor dem Sozialgericht anstreben. Für die meisten Klagenden sind sozialgerichtliche Verfahren kostenlos – aber auch hier ist eine Frist von einem Monat zu beachten!

Informationen und Hilfe unter folgenden Links

Hier finden Sie einen Musterbrief für einen Widerspruch.

Unabhängige Beratung im Pflegestützpunkt in Ihrer Nähe.

Der VdK Sozialverband stellt auch für Nichtmitglieder auf der Homepage wertvolle Information zur Verfügung!

Informationen der Verbraucherzentrale zu diesem Thema

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