Herr / Frau Mustermann Musterstraße 12 12567 Musterort An die Musterkasse Musterstraße PLZ Musterort (Datum) Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Versichertennummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sehr geehrte Damen und Herren, ich beantrage ab dem heutigen Tag Leistungen aus der Pflegeversicherung für: Herr / Frau Mustermann Musterstraße 12 12567 Musterort Senden Sie mir bitte die entsprechenden Unterlagen zu. Für eine zügige Bearbeitung danke ich im Voraus. Mit freundlichen Grüßen Herr / Frau Mustermann